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聂惠民:临床中药用量该如何确定

 

转自:中国中医药报 

  

 

聂惠民,国内外著名中医药专家、国家级名老中医,北京中医药大学教授、享受国务院特殊津贴,中国中医药学会理事,行医50余年,临床经验丰富。

聂惠民老师擅用经方治疗内、儿、妇科等疑难杂病,尤以消化系统和心血管系统为特长,如急慢性胃炎,萎缩性胃炎、溃疡病、外感热病、慢性疲劳综合征、抑郁症及更年期综合征、月经病、盆腔炎、小儿厌食、疳积等疗效显著。北京弘医堂中医医院出诊专家。

在今年的全国中医药工作会议上,披红挂彩的10位著名中医学专家受到表彰,其中惟一的一位女性是北京中医药大学教授聂惠民。她穷其一生研究经方,造诣高,运用经方为民解痛,疗效好,成为当代研究仲景及其著作的杰出代表。日前,记者就经方文献、临床、实验研究30年的发展变化专程采访了她。

剂量,事关中医疗效,然而剂量,又是中医的不传之秘。近年来,当大多数临床中医师还在四平八稳地开着剂量在10-15g间游移的“调理方”时,有这么一群中医师,或名老中医,或民间草根,或大学教授,都不约而同地选择了“大剂量”。山西李可用200g附子治心衰传为佳话,北京中医药大学教授仝小林以60g黄连、60g石膏有效降糖,京城名医张炳厚用100g黄芪治疗眼睑下垂,天津中医药大学第一附属医院治小儿病同成人药量,屡屡显效……

这些敢于突破《药典》、不走常规路线的中医人,并非标新立异,而是确确实实的疗效给了他们十足“底气”。当这样的案例越来越多,这种用法日趋普遍,人们不禁思考:相比“药少而精、效专力宏”的经方原旨,现在临床普遍的小剂量、多味药的处方,是否过于平庸和求全?对当今大剂量用药屡起沉疴的现象,我们该怎样理解和看待?

仅仅把大剂量作为一种学术流派吗?还是寻根溯源,回归本意,将教科书的“经方一两折合3g”更改为10g或15g,普遍加大经方剂量?或者从实验角度出发,研究其量效关系,以求科学证据?11月5日,在中医杂志社和中国中医科学院学术管理处主办的“经方药物剂量及现代临床应用研讨会”上,十几位中医临床、中药、文献等领域专家,围绕这一话题,讨论得如火如荼。

 

临床中药用量是否要限定

 

中医人都知道“用药如用兵”,中药剂量这几两几钱的差异是最有讲究的。然而一项调查发现,某医院的千份处方平均用药18种,剂量都在5g~15g之间,频率最高的是10g,从未出现4g、7g、13g等剂量。

中国中医科学院余瀛鳌说,从中医文献看,明代以前的方剂用量基本和仲景原方相同,而明清以后的剂量,就基本同现在了。经方剂量后世究竟折算多少,从3g到16g,多种意见始终没有统一。而通行的教材,则采取“古之一两即现之一钱”,三两折合9g的做法,为了方便,临床开方常用10g。

中国人民解放军中药研究所肖小河认为这种现象原因有三:一是医生不敢超越《药典》,怕担负法律责任;二是沙锅容积有限,中药煎煮需加10倍的水,而处方通常在10味以上,这限制了每味药量都不可能太多。三是中庸和谐思想,使药量不会过于峻猛。但是,“这种用量,几乎是忽视了中药的量效关系。”

肖小河提出,加大中药剂量是提高临床疗效的重要途径。从药材角度看,中药也存在耐药性问题,何况由于盲目引种,中药材的道地性减弱;传统文献中,补阳还五汤等大剂量应用屡见不鲜;清末的“火神派”也重用附子、干姜上百克治疗危重急症;从有效成分分析,如青蒿素治疗疟疾需口服1g有效,按0.5%的含量分析需用药材200g,远超过药典规定的9g,此外当代中医的大剂量用药经验等,都证明“加大中药用量可能是提高中医药临床疗效的重大举措”。

他建议,中医临床处方尽可能“味少而剂重”,这样既可以“药专而力宏”地针对性治疗疾病,也有利于进一步开展新药开发和基础研究。

 

新版《药典》将重新考虑中药用量规定

 

临床用药之所以大剂量见效,这可能是饮片问题导致的。著名中药专家金世元和中药炮制专家王孝涛,都表达了上述观点。王孝涛说,在药市有一些个人私设药材加工区,违规加工饮片,以图低价出售。“药行里的药材是分一、二、三等的,但患者拿着处方到药房抓药,能得到什么质量的饮片,就只能听天由命了!”

金世元对中药深有研究。他说历史上附子主产区在四川绵阳的江油地区,修根、浸泡卤水、切片等各种工序,都很有讲究。但现在湖北、河南、山东等地都生产附子,“市场上已经没有真正的川乌了”,伪品、劣品很多。

附子、细辛、乌头等有毒中药,《中华人民共和国药典》对其用量有所规定,然而为了提高疗效,临床医家不得不屡破禁规。

张炳厚是北京中医医院有30多年临床经验的老专家,他临床用药,常围绕主症,加大经方的君药剂量,即使是麻黄、细辛等中药。他认为不论文献记载还是口头相传,还没听说过这方面不良反应。

当然,中药剂量绝不是越大越有效,首先必须保证安全。比如大黄,既可治疗肝炎,又有肝毒性。然而有意思的是,一项关于大黄的量-效/毒关系研究发现,肝损伤模型动物对大黄的耐受量比正常动物更大,二者竟相差8倍。这似乎为患病情况下,大剂量有针对性地使用有毒中药提供依据。

因剂量限制而备受诟病的《药典》,是怎样制定的呢?全国政协委员周超凡既是当年药典的制定人,也是较早认识到剂量问题的呼吁者。他说,1975年参与制定《药典》的医生以浙江、江苏等地的南方医生居多,北方医生一般用量较大,但参与的很少。后来他发现了剂量规定不符合临床应用,就多次呼吁修改,“但一下子改动过大,不好办。”

在会上,周超凡传递了一个积极信息,在2010版《药典》中,将取消“用量用法”等标准,而是收录到“临床用药须知”里,仅供临床医生参考而不作为硬性规定,这将把医生从中药传统剂量的局限和束缚中解脱出来。

 

大剂量是对付疑难重病的“利刃”

 

老中医李可曾说过,“《伤寒论》就像一位勇猛的将军,但是现在这个将军没有了刀和剑。剂量就是《伤寒论》的刀剑。”因为把握了这看似超越常规、实则准确的方剂用量,李可拾起“被缴的武器”,屡建奇功。

仲景经方一两到底重多少,一直是个“历史谜团”,从古至今有几十种纷繁复杂的考证结果。从李时珍书写《本草纲目》的明代起,因为度量衡的变化,人们看不真,拿不准,药方剂量开始锐减。近年对此问题的关注,则是1983年柯雪帆“一两约为15.625g”的说法引发的。广安门医院副院长仝小林是此结论的拥趸者,北京中医药大学傅延龄教授则认为一两约为10g,这些观点都远大于通行3g的折合标准。

经方的特点之一,就是药少力雄。仝小林做了统计,《伤寒论》中4味药以下的方子占一半,8味药以下的方子占到九成。因此虽然单味药加大了剂量,方子总量并不大。他认为,将《伤寒论》的一两折合为15.625g以后,临床治疗急危重症和疑难病时,常能取得较好的临床疗效。他讲述了大剂量葛根汤治疗斜颈、大黄黄连泻心汤降糖、大剂量附子治疗胃瘫等病例。“小病小调理,这无可厚非。但在解决疑难急症,拿不下来的时候,大剂量是个途径。”

伤寒学者聂惠民对此表示谨慎态度,她强调“不能光说量,剂量间的配比关系更重要”。临床要取效,关键是辨证准确,用药剂量要随着地区、季节、人群灵活掌握,绝不是药量越大,效果越好。

一位业内资深人士,对经方使用大剂量表示了不同观点。他认为现代和东汉仲景时期人的体质有很大不同,无论体力还是对寒暑的调节耐受能力都有所减弱,古人可能适用大剂量,但今天城市人的体质恐怕难以承受。此外,这对于国内有限的中药资源也是一种浪费。

本次研讨会是中国中医科学院“仲景论坛”的内容之一。该院副院长刘保延认为,药量对于中医临床疗效非常重要,可以考虑作为一个学术问题专门研究。

经方剂量的话题,其实业内已经讨论了20多年。主要围绕仲景时代的一两到底相当几克的核心问题,从3g到16g有数十种不同观点。之所以想把这个问题搞清楚,归根到底还是为了提高临床疗效。

近年来,在大剂量用药方面,一些专家积累了有益的临床经验,而这些来之不易的成功案例,都是冒着超越《药典》规定的风险。为了寻求理论支持,他们找到了经方一两相当15g的证据,提出如今药材的有效成分降低、药专方能力宏等根据。然而与此同时,业内也不乏反对大剂量用药的呼声,时代变迁,人的体质也发生诸多变化,药材资源又如此紧缺,大剂量经方真的适合今天的中国人吗?

可喜的是,最近传来将要开展中药量-效评价关系研究的消息,虽然这项研究注定要面临诸多困难,但我们希望,它能给我们带来一些实实在在的科学证据,给这项讨论画上圆满句点。

 

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